李晓驷
我国心理治疗事业目前正处于迅速发展阶段。但和西方发达国家相比，我国在实际心理治疗的过程中仍存在许多问题。除了从事心理治疗的工作人员缺乏系统的培训之外，在实际心理治疗的工作中缺乏严格的心理治疗设置也是一个突出的问题。查阅有关国外参考书籍尤其是有关精神分析治疗的书籍，尽管都强调心理治疗设置的重要性，但对究竟什么是心理治疗设置以及心理治疗设置究竟有什么作用和意义，似乎均缺乏系统的描述。通过精神分析的实践，我对心理治疗设置有以下粗浅的理解，并希望能由此抛砖引玉，和同行们共同讨论。
我国心理治疗事业目前正处于迅速发展阶段。但和西方发达国家相比，我国在实际心理治疗的过程中仍存在许多问题。除了从事心理治疗的工作人员缺乏系统的培训之外，在实际心理治疗的工作中缺乏严格的心理治疗设置也是一个突出的问题。查阅有关国外参考书籍尤其是有关精神分析治疗的书籍，尽管都强调心理治疗设置的重要性，但对究竟什么是心理治疗设置以及心理治疗设置究竟有什么作用和意义，似乎均缺乏系统的描述。通过精神分析的实践，我对心理治疗设置有以下粗浅的理解，并希望能由此抛砖引玉，和同行们共同讨论。
一、 什么是心理治疗的治疗设置
1、 治疗设置定义：心理治疗的治疗设置就是心理治疗师对心理治疗的实际操作过程的具体安排，是经过心理治疗师为心理治疗的实施所做出的精心设计、事先安排好了的、要求治疗师与病人均要遵守的基本规则。
2、 治疗设置具体内容：主要包括：总疗程的长短（短程还是长程）、事先规定结束时间还是无具体限期的开放性疗程，治疗师与病人会面的频率、具体会面的时间、每次会面时间的长短、收费标准及收费方式、休假和违约的处理、治疗室内治疗师与病人的座位安排、是否采用躺椅、是否允许他人在场、治疗以外的时间能否继续接触、治疗无效时的转诊、是否同时使用药物、在何种情况下以及如何更改设置等。
3、 治疗设置的特征：根据治疗设置的定义和内容，可以看出治疗设置有以下特征：
（1）先于治疗而存在；
（2）具有相对的固定性和模式性；
（3）规则的制定虽然是由治疗师单方面做出的，但所制定出的规则却是针对双方的，即要求治疗师和病人均要共同遵守；
（4）规则所包含的具体内容，主要取决于治疗师的理论取向，部分取决于具体病人的实际情况。
（5）治疗设置的目的在于保证心理治疗的健康进行。
1、 治疗设置定义：心理治疗的治疗设置就是心理治疗师对心理治疗的实际操作过程的具体安排，是经过心理治疗师为心理治疗的实施所做出的精心设计、事先安排好了的、要求治疗师与病人均要遵守的基本规则。
2、 治疗设置具体内容：主要包括：总疗程的长短（短程还是长程）、事先规定结束时间还是无具体限期的开放性疗程，治疗师与病人会面的频率、具体会面的时间、每次会面时间的长短、收费标准及收费方式、休假和违约的处理、治疗室内治疗师与病人的座位安排、是否采用躺椅、是否允许他人在场、治疗以外的时间能否继续接触、治疗无效时的转诊、是否同时使用药物、在何种情况下以及如何更改设置等。
3、 治疗设置的特征：根据治疗设置的定义和内容，可以看出治疗设置有以下特征：
（1）先于治疗而存在；
（2）具有相对的固定性和模式性；
（3）规则的制定虽然是由治疗师单方面做出的，但所制定出的规则却是针对双方的，即要求治疗师和病人均要共同遵守；
（4）规则所包含的具体内容，主要取决于治疗师的理论取向，部分取决于具体病人的实际情况。
（5）治疗设置的目的在于保证心理治疗的健康进行。
二、 治疗设置的作用及意义
1、 治疗设置是一种心理测量工具。
心理治疗设置的重要性常被人们所忽视。实际上一个良好的治疗设置就是一个灵敏的、可比较的、甚至是量化了的检测工具。可以将治疗设置比作一个框架，并假设治疗过程中治疗师与病人的行为都正好与这个框架符合。但实际治疗过程中，不可能出现所有的行为都绝对正好符合这个框架的情况，但由于事先已经有了这个框架，有了一个可供比较的正常值，治疗师可以较为容易地观察和感受到，治疗过程中所发生的行为是与这个框架相吻合？是超出这个框架？还是没有满足这个框架？如果是超出或是不足，其超出或不足的程度如何？由此治疗师可以对治疗过程中发生的行为进行定性。
以每次治疗的时间为例，假设事先的设置为每周一次，每次50分钟。此时治疗师在治疗的过程中很容易观察到，每次治疗是否准时开始？是否有人忘记预约时间？是治疗师自己忘记还是病人忘记？病人是否迟到？迟到的频率如何？迟到多长时间？在治疗的哪个阶段迟到？病人如何解释迟到的原因？治疗师对病人的迟到如何感受？每次治疗是否准时结束？是拖延了治疗时间还是提前结束？是否经常拖延时间？谁在拖延时间？拖延多长时间？治疗师是感到时间过得很快？还是很慢？一次治疗结束后，治疗师是否脑子里还盘旋着病人的情况还是很快将病人忘掉？是期待着下一次的治疗并早早地为下一次治疗做准备？还是对下一次治疗充满了担心和不安？
类似的例子还有，是否付费或忘记收费、是否在治疗以外的时间试图保持联系、病人是否将其他人带入治疗室以及每次治疗的模式是否过于僵化等。总之，借助设置这个“金标准”，治疗师可以通过观察病人以及治疗师自己是否遵守设置的规定，从而发现治疗过程中所发生的问题。相反，如果没有这个“金标准”，治疗师将两眼漆黑，不可能清楚认识到治疗过程中究竟发生了什么，也不可能理解现实治疗关系的真正意义。
2、 治疗设置是一种技术。
精神动力心理治疗过程中病人的行为改变主要通过两个治疗过程，理解病人在儿童时期形成的认知和情感模式（防御机制）；理解病人在医患关系中再次体验到的其在儿童时期与某位重要人物的冲突性关系（移情）。探索和理解病人的防御机制和移情是治疗技巧的关键。因此，治疗设置的所有安排，都应有利于这些模式的再现，使得它们易于被分析，而不是因设置不良，导致治疗师和病人之间的现实关系混乱，或是导致病人的防御机制和移情模式容易将被认为琐事而被忽视。因此良好的治疗设置，既是治疗取得疗效的重要保证，也是一种重要的治疗技术。#p#副标题#e#
3、 治疗设置是保护治疗师的有效手段。
临床经验表明，寻求心理治疗的病人，多为长期处于情感饥饿状态和缺乏和他人有效交流者，同时也常具有“非此即颇”的认知方式。由于长期缺乏他人对自己的真实关爱，面对关心自己和愿意倾听自己的心理医生，他们往往在内心的深处将心理医生当成救命的稻草，恨不能将自己的一切痛苦告诉医生，（将自己的并将医生奉若神明，）但是由于他们现实冲突和潜意识的冲突均难以很快解决，受潜意识的影响，他们会把心理医生当作潜意识中的爱的分配者，并会通过“继发性获益”、“移情”、“退行”、“付诸行动”等一系列心理学机制，以症状持续存在、症状变化、症状恶化、“不行了”等为由，反复纠缠医生，甚至会以声称要自杀了等手段来变相地要挟治疗师。如果没有良好的“治疗设置”，病人会在医生工作和非工作时间，甚至在任意时间通过到医院找医生、打电话、给医生写信直至在晚上直接到医生的家求助。长期以往，便会严重影响治疗师的正常工作和日常生活，甚至影响到治疗师的整个家庭。一旦治疗师某次没有满足病人的“需要”，——实际上也不可能每次都满足病人的“需要”，受“非此即颇的认知模式”的影响，他们倾向于立即改变对治疗师的看法，觉得受尽了委屈，被治疗师、抛弃了、欺骗了，对治疗师的崇拜也会变成愤怒和怨恨，将治疗师看作“伪君子”，治疗师在病人心目中的形象会从“白医天师”顿时变成“衣冠禽兽”。他们对治疗师的正性移情会立即变成负性移情，会在潜意识中把治疗师当作是曾在既往伤害过他们的某个客体，并会对治疗师各种各样的不同程度的“报复”行为，包括感情报复。
治疗师会因病人无休止的“索取”和“纠缠”最终导致筋疲力尽，或因长期解决不了病人的问题和“痛苦”，而倍感内疚。也会因为内心真实的感受是厌烦病人，而作为职业的要求确必须时刻理解病人、同情病人，帮助病人、关爱病人，“本我”与“超我”的激烈冲突会使治疗师倍受情感的折磨。如果治疗师不慎曾参加过病人“盛情邀请”的“便饭”，或虽经“再三推辞”但最后还是“不得不”收取了病人的礼品，则这种折磨会更加明显。如果治疗师自身的心理问题未曾得到有效的督导，则有可能自身陷于难以自拔的危机状态。
良好的治疗设置可以在很大程度上避免上述情况的出现。即便是面临最棘手的病人，治疗师也只需忍耐有限的50分钟，而在其他时间则可以充分获得休息，得以调整自己的情绪，整理自己的思维，并通过对自己对病人的态度、言行举止的认真审视，由此体察出自己对病人的反移情，并进而识别病人的移情及其相关的阻抗。当治疗师感到自己的反移情过于强烈，影响到治疗时，也可以及时请求得到同行的督导。
4、 良好的治疗设置有利于病人的成长。
由上所述，寻求心理治疗的病人多为长期处于情感饥饿状态和缺乏和他人有效交流者，容易将心理医生当成能够挽救自己的唯一希望。如果没有良好的治疗设置，病人在继发性获益等心理机制的影响下，易于依赖医生并在原来疾病的基础上进一步退行，而且也由于没有良好的治疗设置，治疗师可能还难以识别出病人对自己的依赖和由此所促进的退行。显然，这对病人的成长是很不利的。
不可否认，治疗师对病人的关心、安慰和支持以及每当病人有困难便会给病人以额外的关注和支持，确实会使某些病人的症状减轻。但是，对于大部分的病人来说，这种效应只是短暂的，不稳定的。由于潜意识的以及现实冲突常难以解决，病人会的症状会很快再现。由于移情的作用和没有治疗设置的约束，病人会形成对治疗师的纠缠，而治疗师也终因不能满足病人的无止境的需求，最终会设法摆脱病人，使病人再次体验童年时期被抛弃的创伤，造成对病人新的伤害。
良好的治疗设置，尽管不能满足病人得到额外关注和爱的需要，但是却提供了一个让病人自己看清自己的机会，认识自己的移情和潜意识冲突的机会，认识到阻碍自己发展的和需要额外关注的原因，从而有利于病人的成长和达到真正意义上的对病人的关心和帮助。
5、 便于合理收费。
从事过心理咨询工作的人，都有这样的经验，对有些求询者，十几分钟就可以使他们满意而去，而对有些求询者，几个小时的“苦口婆心”的解说，也不见他们有离去的意思。显然，仅仅是论次收费是不合理的，必须还有其他的限制，既单位时间的限制。
6、 便于医患双方合理安排时间。
传统的就医方式是医生早早坐堂接诊，病人早早到医院候诊。医生不知道今天有没有病人，有多少病人；病人不知道今天何时轮到自己以及医生有多少时间可以用于自己。因此医患双方的行为有很大的随意性和不确定性，只能以时间为代价来保证治疗行为的实施。良好的治疗设置，可以从根本上避免上述医疗行为的盲目性，可以保证医患双方都能根据预约的日期来安排自己的时间，从而提高双方的工作效率。
1、 治疗设置是一种心理测量工具。
心理治疗设置的重要性常被人们所忽视。实际上一个良好的治疗设置就是一个灵敏的、可比较的、甚至是量化了的检测工具。可以将治疗设置比作一个框架，并假设治疗过程中治疗师与病人的行为都正好与这个框架符合。但实际治疗过程中，不可能出现所有的行为都绝对正好符合这个框架的情况，但由于事先已经有了这个框架，有了一个可供比较的正常值，治疗师可以较为容易地观察和感受到，治疗过程中所发生的行为是与这个框架相吻合？是超出这个框架？还是没有满足这个框架？如果是超出或是不足，其超出或不足的程度如何？由此治疗师可以对治疗过程中发生的行为进行定性。
以每次治疗的时间为例，假设事先的设置为每周一次，每次50分钟。此时治疗师在治疗的过程中很容易观察到，每次治疗是否准时开始？是否有人忘记预约时间？是治疗师自己忘记还是病人忘记？病人是否迟到？迟到的频率如何？迟到多长时间？在治疗的哪个阶段迟到？病人如何解释迟到的原因？治疗师对病人的迟到如何感受？每次治疗是否准时结束？是拖延了治疗时间还是提前结束？是否经常拖延时间？谁在拖延时间？拖延多长时间？治疗师是感到时间过得很快？还是很慢？一次治疗结束后，治疗师是否脑子里还盘旋着病人的情况还是很快将病人忘掉？是期待着下一次的治疗并早早地为下一次治疗做准备？还是对下一次治疗充满了担心和不安？
类似的例子还有，是否付费或忘记收费、是否在治疗以外的时间试图保持联系、病人是否将其他人带入治疗室以及每次治疗的模式是否过于僵化等。总之，借助设置这个“金标准”，治疗师可以通过观察病人以及治疗师自己是否遵守设置的规定，从而发现治疗过程中所发生的问题。相反，如果没有这个“金标准”，治疗师将两眼漆黑，不可能清楚认识到治疗过程中究竟发生了什么，也不可能理解现实治疗关系的真正意义。
2、 治疗设置是一种技术。
精神动力心理治疗过程中病人的行为改变主要通过两个治疗过程，理解病人在儿童时期形成的认知和情感模式（防御机制）；理解病人在医患关系中再次体验到的其在儿童时期与某位重要人物的冲突性关系（移情）。探索和理解病人的防御机制和移情是治疗技巧的关键。因此，治疗设置的所有安排，都应有利于这些模式的再现，使得它们易于被分析，而不是因设置不良，导致治疗师和病人之间的现实关系混乱，或是导致病人的防御机制和移情模式容易将被认为琐事而被忽视。因此良好的治疗设置，既是治疗取得疗效的重要保证，也是一种重要的治疗技术。#p#副标题#e#
3、 治疗设置是保护治疗师的有效手段。
临床经验表明，寻求心理治疗的病人，多为长期处于情感饥饿状态和缺乏和他人有效交流者，同时也常具有“非此即颇”的认知方式。由于长期缺乏他人对自己的真实关爱，面对关心自己和愿意倾听自己的心理医生，他们往往在内心的深处将心理医生当成救命的稻草，恨不能将自己的一切痛苦告诉医生，（将自己的并将医生奉若神明，）但是由于他们现实冲突和潜意识的冲突均难以很快解决，受潜意识的影响，他们会把心理医生当作潜意识中的爱的分配者，并会通过“继发性获益”、“移情”、“退行”、“付诸行动”等一系列心理学机制，以症状持续存在、症状变化、症状恶化、“不行了”等为由，反复纠缠医生，甚至会以声称要自杀了等手段来变相地要挟治疗师。如果没有良好的“治疗设置”，病人会在医生工作和非工作时间，甚至在任意时间通过到医院找医生、打电话、给医生写信直至在晚上直接到医生的家求助。长期以往，便会严重影响治疗师的正常工作和日常生活，甚至影响到治疗师的整个家庭。一旦治疗师某次没有满足病人的“需要”，——实际上也不可能每次都满足病人的“需要”，受“非此即颇的认知模式”的影响，他们倾向于立即改变对治疗师的看法，觉得受尽了委屈，被治疗师、抛弃了、欺骗了，对治疗师的崇拜也会变成愤怒和怨恨，将治疗师看作“伪君子”，治疗师在病人心目中的形象会从“白医天师”顿时变成“衣冠禽兽”。他们对治疗师的正性移情会立即变成负性移情，会在潜意识中把治疗师当作是曾在既往伤害过他们的某个客体，并会对治疗师各种各样的不同程度的“报复”行为，包括感情报复。
治疗师会因病人无休止的“索取”和“纠缠”最终导致筋疲力尽，或因长期解决不了病人的问题和“痛苦”，而倍感内疚。也会因为内心真实的感受是厌烦病人，而作为职业的要求确必须时刻理解病人、同情病人，帮助病人、关爱病人，“本我”与“超我”的激烈冲突会使治疗师倍受情感的折磨。如果治疗师不慎曾参加过病人“盛情邀请”的“便饭”，或虽经“再三推辞”但最后还是“不得不”收取了病人的礼品，则这种折磨会更加明显。如果治疗师自身的心理问题未曾得到有效的督导，则有可能自身陷于难以自拔的危机状态。
良好的治疗设置可以在很大程度上避免上述情况的出现。即便是面临最棘手的病人，治疗师也只需忍耐有限的50分钟，而在其他时间则可以充分获得休息，得以调整自己的情绪，整理自己的思维，并通过对自己对病人的态度、言行举止的认真审视，由此体察出自己对病人的反移情，并进而识别病人的移情及其相关的阻抗。当治疗师感到自己的反移情过于强烈，影响到治疗时，也可以及时请求得到同行的督导。
4、 良好的治疗设置有利于病人的成长。
由上所述，寻求心理治疗的病人多为长期处于情感饥饿状态和缺乏和他人有效交流者，容易将心理医生当成能够挽救自己的唯一希望。如果没有良好的治疗设置，病人在继发性获益等心理机制的影响下，易于依赖医生并在原来疾病的基础上进一步退行，而且也由于没有良好的治疗设置，治疗师可能还难以识别出病人对自己的依赖和由此所促进的退行。显然，这对病人的成长是很不利的。
不可否认，治疗师对病人的关心、安慰和支持以及每当病人有困难便会给病人以额外的关注和支持，确实会使某些病人的症状减轻。但是，对于大部分的病人来说，这种效应只是短暂的，不稳定的。由于潜意识的以及现实冲突常难以解决，病人会的症状会很快再现。由于移情的作用和没有治疗设置的约束，病人会形成对治疗师的纠缠，而治疗师也终因不能满足病人的无止境的需求，最终会设法摆脱病人，使病人再次体验童年时期被抛弃的创伤，造成对病人新的伤害。
良好的治疗设置，尽管不能满足病人得到额外关注和爱的需要，但是却提供了一个让病人自己看清自己的机会，认识自己的移情和潜意识冲突的机会，认识到阻碍自己发展的和需要额外关注的原因，从而有利于病人的成长和达到真正意义上的对病人的关心和帮助。
5、 便于合理收费。
从事过心理咨询工作的人，都有这样的经验，对有些求询者，十几分钟就可以使他们满意而去，而对有些求询者，几个小时的“苦口婆心”的解说，也不见他们有离去的意思。显然，仅仅是论次收费是不合理的，必须还有其他的限制，既单位时间的限制。
6、 便于医患双方合理安排时间。
传统的就医方式是医生早早坐堂接诊，病人早早到医院候诊。医生不知道今天有没有病人，有多少病人；病人不知道今天何时轮到自己以及医生有多少时间可以用于自己。因此医患双方的行为有很大的随意性和不确定性，只能以时间为代价来保证治疗行为的实施。良好的治疗设置，可以从根本上避免上述医疗行为的盲目性，可以保证医患双方都能根据预约的日期来安排自己的时间，从而提高双方的工作效率。
上海精神医学，2003，15（1）：60－61