2024-06-22 16:15:47
2024年5月29日下午，郑州市第九人民医院心理医院心理工作者赵静老师在#省心协平台视频号科普直播间就《青春期与分离个体化》这一主题做了精彩的分享。
作为一个临床心理工作者，我们现在接诊的孩子越来越多，不能上学的孩子也越来越多。想让这些不能上学的孩子重新返回校园的确是非常困难的事情，那我们需要去反思我们现在的诊疗，我们的诊疗到底哪里出了问题？或者说哪个部分再去不断优化和改善。
我们对于这个群体的青少年，他们的治疗终点到底在哪里？这个治疗终点点很显然是不断延伸的，非常重要一点就是社会和家庭对我们期待是什么，不但给孩子治好抑郁、焦虑、失眠等心理疾病，还希望这个孩子能够去上学。能够重返校园，能够执行他学习的功能。
社会对我们的期待让我们对于治疗的终点在不断的延伸，治疗终点的延伸对我们提出的挑战会越来越大，不管从我们的医疗技术层面，还是从我们的环境层面，从我们的治疗理念的层面，似乎都要做些很重要的调整。
作为一个人的发展来讲，我们每个人都存在于两个空间当中。一个是内在空间，一个是与他人分享的外在的空间。内在空间应该饱含着一些情绪，情感，外在空间更多的能够呈现关系的部分。临床上有很多青少年很难去完成学习性任务，不能够发展出他的自我性，独立性和身份认同。
分离个体化理论和我们临床当中的一些疾病症状是密切相关，且不断地推动着临床工作不断往前发展。
一个从事精神分析的临床医生。她最开始关注的主要是生命最初的三年所发生的分离个体化的过程。
什么是分离？什么是个体化？
分离就是儿童能够把自己和他者分离开来，他者包括母亲以及其他的重要他人或者其他人，慢慢的找到个体存在的感觉，包括我们内在自主性的发展，慢慢有一个独立个体的感觉。
分离和个体化是一个过程的两个阶段。换句话说没有分离，就没有个体化。能够不断推动一个人自我自主性的不断发展，是促进一个人个体化并发展他的自主功能非常重要的部分。
她把整个的分离个体化分成三个阶段：一个是正常孤独的阶段；第二个是正常共生的阶段；第三个是分离个体化的阶段。
第一个阶段是正常的孤独阶段（0-2个月）。
是从出生到1个月，这个阶段看似婴儿出生了，但他大部分时间都在睡觉，把所有的能量都投注在自己身上，没有能力去区分自己和他人，完全和外在世界是失联的一种状态。
我们临床见到的一些比如郁症的孩子，其实他的临床的表现就是一个完全封闭自我的状态。比如说他不能去上学，把自己封闭在自己的房间里面，不愿意接触人，不愿意出门，这就退行到了最初的状态。
第二阶段是正常的共生的阶段（2-4个月）。
婴儿慢慢意识到，他要活下去就必须有人喂养。在喂养的过程中他觉察到似乎还有一个满足他的物体的存在。他可能最初的感觉是母亲的一部分。在这个阶段非常重要一点就是这个婴儿和她母亲或者母亲的一部分形成了一个完整的一个系统，这个系统都是为他来服务的。
这个阶段他仍然不能很好的区分我和他者，所有的部分都还是指向他自己的、为他来服务的一个系统，这就是最原始的无所不能的全能感，更为重要的一点，这种全能感它是人的创造性的最初的部分。他认为母亲来到我身边是由于我用哭来创造的。那么这时候就是一个原始自恋的状态。
一些伴有精神病性症状的抑郁，其实也带有这样的自恋的特征。比如他在心境特别低落的时候，他总是比较敏感，总觉得，大家都不喜欢我，他们都用异样的眼神看我，他们都对我有意见，他们都在都议论我，这是一个原始自恋状态，他认为这个世界周围的所有事情都和他有关系。
我们一个人的心理发展靠什么来推动？
有两个基本要素：第一个基本要素就是存在，第二个是发展。存在就是要活下去，发展是自我价值的实现的过程。比如说任何一种防御方式都是为了在他所处的环境中能够活下来。这就是为什么每个人的防御方式不尽相同，因为可能他存在的环境千差万别，但是他内在的动力几乎是一样的：就是活着和自我发展。
对于一个婴儿来讲，他的存在性是所有心理和行为发展的最重要的动力。我们很多抑郁障碍的患者他的人格水平不断的下降，下降到存在性的问题了：我值不值得存在于这个世界上？他们自我价值感低，自卑，觉得自己不如别人，自责，觉得自己拖累了家里人，觉得自己是家里的累赘、包袱，觉得自己没有价值，不该活着，不配活着，就会出现自杀的念头。
这种配得感也是我们人在这个世界上存在的一个非常重要的感觉，也是自信的来源，如果一个人觉得我是有价值的，我是值得的，我是配得的，那这个人就会活的有松弛感，幸福指数就高。反之自我价值感低，没有自信，事事总想得到别人的肯定和认可，好像只有别人说自己有价值，自己才是有价值的，自我认同感低。
第三个阶段：分离个体化。
这个阶段婴儿慢慢离开母亲，个人自主性的发展就慢慢延伸出来了最初的自主性部分。这时候的母亲就从绝对的服从到部分的服从，就会有一些行为规范，在制定行为规范的过程中就带来了攻击了。这也是母亲从无差别的母亲到了有差别的母亲。
现在很多父母养孩子，不知道怎么办？如果什么都满足他吧，怕给他惯坏了，如果拒绝他吧，又怕伤害他，所以困惑不已。
2-4个月的即刻满足阶段，你怎么对他好都不为过；到了5个月之后的延迟满足阶段，就要给孩子制定规则了。规则也是边界，对他是一种限制，同时也是一种保护，到了这个阶段就要有条件地满足孩子的需要了。如果一个人在这个阶段没有被训练成有延迟满足能力的话，对这个人的一生是非常糟糕的，他没有办法和别人建立起一种安全健康的人际关系。
我们临床上有大量的这种孩子，就是缺乏延迟满足的能力，在病房服药时，立即就要吃到嘴里边，让她等一会儿就不耐烦，甚至发脾气。仔细了解之后发现这个孩子从小到大都没有朋友，感觉身边的人都对自己不好。因为缺乏延迟满足的能力，她时时处处要求即刻满足，没有办法和别人建立起一种安全健康的人际关系。
5个月之后婴儿开始慢慢分化出我和非我，建立起我和他者的边界，虽然有时候并不是很清晰，但是开始出现了。充足的环境意味着母亲有条件的去适应，并且去抱持婴儿的攻击性，这个阶段能不能顺利度过，与这个孩子的人格能不能健康发展有很大的关系。
临床上很多的青少年，伴有自杀意念或者自杀行为以及非自杀性自伤的行为，我们去探索他早期的关系，非常重要的一点是很多的患者就是因为母亲对于这个婴儿的攻击性的抱持是不够的。
第三个阶段又分为三个亚阶段。
一、分化阶段。这个阶段婴儿开始和母亲的身体慢慢的开始出现点儿距离，而且这个母亲和婴儿的互动，变得越来越频繁，我们如何去回应孩子的这种情绪的状态，决定了这种分化是否能够顺利的进行。比如婴儿发出了一些表情，母亲有所回应，这个婴儿他会感觉到他能够被看到。
很多临床患者很大的创伤就来自于不能被看到。只有当婴儿感觉到他能够被看到他的表情，他的行为，并且能够被看到的人反馈时，他才能慢慢感受到自主性的部分。所以说这个是非常重要的一个概念，就是镜映的概念。温尼科特讲的，镜子的前身就是母亲的脸。
二、实践阶段。婴儿不断的实践自主性重要的一个特征是他外面开始挣脱母亲的怀抱，在物理距离上和母亲抱持一定的距离，并探索外面令他好奇的世界，这就是实践的阶段。这个阶段就非常有意思，就是他在探索的同时，他会不断回头看。他在看什么，看看妈妈还在不在。所以说这里面就是一个冲突的部分。一方面他有探索这种好奇愿望，另一方面内在又有一种强烈的不安全感。
孩子发现自己不再是无所不能，在探索的同时，同样需要妈妈的存在。这种自恋就回归到一个相对健康的水平，从刚才讲的共生的无所不能那种自恋状态，到一种健康的自恋的部分。这也是我们人的健康自恋的发展的一个非常重要的基础。
理论不断的在发展，现在，青春期可以被看做第二次的分离个体化。它和初次分离个体化的过程有非常相似的地方，同样它的目标也是一样的。但第二次分离个体化是更加彻底的个体化或者更加彻底的分离。第一次的分离是躯体的分离；第二次分离是心理上的分离。要帮助这个青少年有勇气和父母说再见转身离开了。
这不是一个具体的分离，这是一个心理的分离。分离个体化不同的阶段可能会重叠，不是截然分开的。一个人要经历完成分离个性化的过程，之前的任何一个阶段都是不能缺失的。
临床上很多的病例，包括我们身边的很多人，有的人用了一生的时间，也没有完成分离个体化的过程。所以分离个体化成为一个个体是一生的任务。
青春期分离个体化，非常重要的部分，它的个体需要创造自我发展的处置条件，比如说跳出与母亲的二元关系，让我们用更多的视角来看待外面的世界，来丰富内在世界的色彩。
第一次分离个体化她能否成功取决于她的照料者，比如说客体母亲。那第二次分离个体化来讲，更为重要是什么？变成了环境母亲。他需要用系统的视角来看待第二次分离个体化的条件。
第二个亚阶段的青少年慢慢开始建构一个属于自己的内在和外在的空间。我们什么时候觉得孩子长大了，之前回家看到你都是高兴的喊着：“妈妈，我回来了”，突然有一天回来了之后，他对你称呼变了，方式也变了：“妈，我回来了”然后书包一扔，啪门一关。这代表着这个孩子进入青春期了。
孩子有这种行为的时候，应该恭喜的。说明这个儿子或这个女儿在成长，只有有了一个稳定的内在空间，这个孩子才能够慢慢发展自己。如果他内在没有边界，就不能发展一个独立的人，他必然遇到困难就退，退不了就退行。退到两元世界，退到一元世界。
一个人的最初的成长阶段，是刻意和母亲父母保持距离。保持和父母的差异性，发展和父母的差异性，关于他的态度、视角都慢慢的变得和父母不一样了。这时候他的资源不再更多的转向了父母，而会更多会转向了同伴。
第三个阶段是：和谐阶段。这个阶段非常重要，是在矛盾和冲突的体验中不断前行。一方面他也知道自己需要发展，另一方面又没有足够的自信，就是在依赖和发展中不断的摇摆。
这时候一个良好的、促进的环境，要不断的去鼓励这个孩子，不断的去探索，推动他不断往前发展。有的时候问题不在于我们的孩子，在于我们的父母没有做好这个孩子分离个体化的准备。
青春期的孩子，对于父母的观点，既不是绝对的全盘否定，也不是委屈的全盘接受，而是发展出一个选择性认同，认同对自己发展有利的，我把它吸收进来，为我所用。就是有差别的选择，这对于青少年是非常重要的能力。
当一个青少年慢慢的形成一个稳定的内在的心理结构，它就为后面的分离个体化铺平了所有道路，这就是第二次分离个性化的一个状态。我们看到了正常的这种分离个体化的过程，如果他的环境出现了这样、那样的问题的话，可能他分离个体化的过程中遇到了一个阻碍，就可能卡在这个地方，困在这个地方了，那么孩子可能以各种各样的症状呈现在外在世界了。
我们如何来让孩子来接受自己的父母，接受与父母的过去的关系？我们要不断的修复父母在内在的表征，来和过去的关系说再见。父母还是那个样子，但是我可以发展出一个完全不一样的我。
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