一、基本信息
姓名：李X 性别:男 年龄:18岁 民族:汉族 婚配:未婚
学历：全日制专科在读 职业：学生 籍贯:河南省焦作市(县)
现住址:焦作市修武县 入院时间:2019.04.02 11:30
二、心理评估
主诉:情感高涨4年，情绪低落2年。
现病史:4年前患者升入高中一年级后觉得自己变得和以前不一样，以前很内向，不爱讲话，但现在变得爱讲话、爱交朋友，对人热情，觉得大家都很好，和每个人都没有隔阂，觉得世界也都是美好的，脑子反应灵活，自信心足，觉得自己能有-番成就，花钱比以前大方，爱请同学吃饭，当时患者本人能意识到自已的变化，患者父母也能观察到，但未予重视。患者升入高三后，情绪莫名变差，感觉闷闷不乐，和朋友亲近不起来，不知道该和大家讲什么，脑子反应变馒，上课时注意力不能专注，记忆力变差，学习效率下降。因为整天高兴不起来，不知道如何维持朋友关系，怕失去他们，患者便于高考前2个月休学在家，不管白天黑夜，整日呆在家里玩游戏，随后也参加高考，但成绩不理想。高考暑假期间(2018年7月) 患者曾于当地门诊诊治，诊断不详，给予“艾司西酞普兰片5mg每早一次”口服，患者坚持服药半月，觉症状无明显改善，后自行停药。进入大学后仍觉不开心，没兴趣，不想讲话，反应慢，记忆力差，不想上课。前几日从学校返家，曾于郑州市人民医院门诊诊治，诊断不详，给予“解郁丸每次一包、每日3次口服”，患者服药数日，觉症状无明显缓解，遂在家属陪同下来我科要求住院治疗，门诊以“抑郁症”为诊断收住我科。病后饮食差，吃饭前几口还行，吃着就不想吃了，夜眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:既往体健。否认“肝炎、结核”等传染病史，无重大外伤史及手术史，无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史:生于原籍，足月顺产，自幼发育无异常，目前在三亚就读大专一年级。患者诉自己在读小学、中学时性格内向，不爱讲话，进入高中年级后，突然像变了一个人，性格开朗，爱交朋友。患者父母诉对患者自幼娇惯，有求必应。患者描述父亲的性格:内向、老实；母亲:粗心、大意，并诉自己性格像父亲，做事方式像母亲。无疫源疫区接触史及冶游史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟酒及其他不良嗜好。
婚育史:未婚未育。
家族史：父母均体健，独生子。否认其余父母二系三代有类似病史及遗传性疾病史，无癫瘤、癔病，精神发育不全史，父母非近亲婚配，家庭经济情况一般，家庭关系和睦。
主诉:情感高涨4年，情绪低落2年。
现病史:4年前患者升入高中一年级后觉得自己变得和以前不一样，以前很内向，不爱讲话，但现在变得爱讲话、爱交朋友，对人热情，觉得大家都很好，和每个人都没有隔阂，觉得世界也都是美好的，脑子反应灵活，自信心足，觉得自己能有-番成就，花钱比以前大方，爱请同学吃饭，当时患者本人能意识到自已的变化，患者父母也能观察到，但未予重视。患者升入高三后，情绪莫名变差，感觉闷闷不乐，和朋友亲近不起来，不知道该和大家讲什么，脑子反应变馒，上课时注意力不能专注，记忆力变差，学习效率下降。因为整天高兴不起来，不知道如何维持朋友关系，怕失去他们，患者便于高考前2个月休学在家，不管白天黑夜，整日呆在家里玩游戏，随后也参加高考，但成绩不理想。高考暑假期间(2018年7月) 患者曾于当地门诊诊治，诊断不详，给予“艾司西酞普兰片5mg每早一次”口服，患者坚持服药半月，觉症状无明显改善，后自行停药。进入大学后仍觉不开心，没兴趣，不想讲话，反应慢，记忆力差，不想上课。前几日从学校返家，曾于郑州市人民医院门诊诊治，诊断不详，给予“解郁丸每次一包、每日3次口服”，患者服药数日，觉症状无明显缓解，遂在家属陪同下来我科要求住院治疗，门诊以“抑郁症”为诊断收住我科。病后饮食差，吃饭前几口还行，吃着就不想吃了，夜眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:既往体健。否认“肝炎、结核”等传染病史，无重大外伤史及手术史，无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史:生于原籍，足月顺产，自幼发育无异常，目前在三亚就读大专一年级。患者诉自己在读小学、中学时性格内向，不爱讲话，进入高中年级后，突然像变了一个人，性格开朗，爱交朋友。患者父母诉对患者自幼娇惯，有求必应。患者描述父亲的性格:内向、老实；母亲:粗心、大意，并诉自己性格像父亲，做事方式像母亲。无疫源疫区接触史及冶游史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟酒及其他不良嗜好。
婚育史:未婚未育。
家族史：父母均体健，独生子。否认其余父母二系三代有类似病史及遗传性疾病史，无癫瘤、癔病，精神发育不全史，父母非近亲婚配，家庭经济情况一般，家庭关系和睦。
初步诊断:
1、双相2型障碍，最近一次为重性抑郁发作。
2.1无人格障碍，
2.2无智力障碍,
2.3无躯休疾病。
检查结果：
体格检查：
T 36.3℃ P 72次/分 R 17次/分 BP 121/74 mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突部无压痛，鼻无畸形，鼻腔无异常分泌物，各类旁窦区无压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸活动度正常，触觉语颤无异常，叩呈清音,双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无扩大。心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查:四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
一般情况:患者意识清晰，服饰整洁时尚。接触交流主动，问答切题，思路清晰，讲述问题准确。病后饮食及睡眠一般，大小便正常，个人卫生自理。
认识活动:无错觉。幻觉:无。感知综合障碍:无。思维障碍:无。
T 36.3℃ P 72次/分 R 17次/分 BP 121/74 mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突部无压痛，鼻无畸形，鼻腔无异常分泌物，各类旁窦区无压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸活动度正常，触觉语颤无异常，叩呈清音,双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无扩大。心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查:四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
一般情况:患者意识清晰，服饰整洁时尚。接触交流主动，问答切题，思路清晰，讲述问题准确。病后饮食及睡眠一般，大小便正常，个人卫生自理。
认识活动:无错觉。幻觉:无。感知综合障碍:无。思维障碍:无。
注意力:不集中，容易跑神儿。记忆力:减退。反应变慢。时间、地点、人物、自我定向力正确。理解判断、常识、计算正常。
自知力:存在，能认识到自己的问题，主动就医。
自知力:存在，能认识到自己的问题，主动就医。
情感活动:情绪低落，情感反应与内心体验协调。
意志行为:意志活动减退，行为安静，不想讲话，不愿出门。
意志行为:意志活动减退，行为安静，不想讲话，不愿出门。
本能活动:食欲减退，睡眠一般。
辅助检查:无
辅助检查:无
河南省心理咨询师协会心理咨询与治疗提升班学员--崔克兵