【内容摘要】对心理咨询面对的来访者问题从社会学、心理学和医学三个层面进行初步界定与分类，形成一个心理咨询问题的三层面分类系统。三层面分类系统包括三个层面三个等级，为来访者问题的可能原因提供多维的思考角度。重点探讨了社会层面分类，根据社会生活事件性质及其与当事人的关系分为五个方面。
【关键词】心理咨询；分类；诊断；
Three Planes Classification of Psychological Counseling Problem
ZHU Yan-li，ZHAO Shan-ming
【Abstract】Identify and classify the counselor’ problems from three planes, that is, sociology, psychology and medicine. The three-plane classification system including threes planes and three levels, which provide multi-dimensionality angles for reasons of counselor’ problems. Make more discussion about the social plane, which divided into five aspects according to social event and it’s relations with concerned person.
【Key words】counseling ; classification ; diagnoses；
在来访者第一次踏进心理咨询的诊室时，治疗者就面临着这样一个问题，即对对方问题的确认和分析。这是治疗的最初步骤，却肯定会对其后的治疗过程产生重要影响[1]。然而，目前对心理问题确认并分类可参考的研究较少，且缺少明晰的界定，给心理咨询的第一个环节——问题的确认与分类及交流与研究等带来了诸多不便。心理咨询界较多地运用生物心理社会模式，即心理问题的生物学、心理学和社会学因素（或诱因）及其相互作用看待问题。但运用这种模式时还没有清晰的类的界定，常常是三个层面混淆使用与表述。对于任何科学，包括人的行为科学和心理病理学，制定一套可靠和适当的分类系统是必需的[2]。
关于心理咨询问题的分类，国内曾有学者做过澄清的尝试。如概括为临床心理咨询问题、社会心理咨询问题、性心理问题、自杀预防与心理危机干预[3]；或认为心理咨询面临的主要心理问题不是那些“症”，而是在社会问题中伴生的心理问题，提议采用考察社会心理问题的窗口——社工类心理咨询，即处理的不再是心理疾病，而是社会心理问题[4]；国家心理咨询师培训教材中将心理问题分为生物学原因、社会性原因和认知因素，未作进一步分类探讨，而是对具体症状和事件进行描述[5]。同时，当前国家劳动与社会保障部心理咨询师职业资格考试、中国心理学会临床与咨询心理学会心理治疗师资格认证等文件尚未对此做明确的说明。鉴于此，本文借鉴生物心理社会模式及美国DSM-IV多轴分类系统思路，对心理咨询所面对的各种问题试从社会、心理和医学三个层面进行初步界定与分类。
1医学层面分类
医学层面（或症状学）分类是以精神症状（或现象）描述为基础的分类系统。我国常用的有《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版（CCMD-3），世界卫生组织制定的《国际疾病分类》第十版（ICD-10）和美国精神病协会制定的《精神障碍诊断与统计手册》第四版（DSM-IV）。这些诊断系统在临床上被广泛接受和使用。症状学诊断虽然系统化而具体，但是并不包含心理问题（或障碍）所必然涉及的心理过程和社会（生活事件）诱因，而后者恰恰是心理咨询过程所必须了解的。再者，心理咨询面对的来访者问题的严重程度多数未达到精神障碍的地步。因此，精神症状只能是心理问题分类与诊断中的一个层面，当然也是重要的层面。
2 心理学层面分类
心理学层面分类未见专门的探讨，仅查阅到贝卡(BECA)心理诊断与心理问题分类，分为行为问题、情绪问题、认知问题和人格问题[6]。这一分类系统的具体标准仍然沿用了精神障碍症状学描述。为避免重复，本文的心理学层面分类保留了基本的心理过程与人格，即按照心理过程分为认知问题、情绪与情感问题、意志行为问题、人格问题四个方面。意义是标记社会生活事件主要或首先影响到哪些基本心理过程，同时提示人格特征与心理问题的关系，为探讨心理问题的发生和机制提供线索。
3 社会学层面分类
心理问题总是与一定的社会生活事件有关，根据社会生活事件性质及其与当事人的关系分类，不失为一种直观而便捷的心理问题分类视角。一些心理咨询服务机构也经常采用这种视角对心理问题进行登记、分类与统计。虽然类似性质的社会生活事件可以引发不同的心理过程及症状，但从心理咨询角度看，类似的症状经常由不同性质的社会生活事件所引起，后者对咨询过程及问题的解释和解决更具有实际意义。
美国学者John Mirowsky和Catherine E.Ross认为引起心理问题的社会原因包括社会经济地位、婚姻、子女、性、突发事件、生活进程突变和发展、周围的不利和异常等[7]。马立骥、张伯华的社会心理咨询问题包括学习成长问题、人际交往问题、竞争受挫问题、家庭婚姻问题四个方面[3]。郑华提出社工类心理咨询要解决的社会心理问题包括婚姻咨询、少女怀孕问题、危机干预、职业指导等[4]。杨德森、张亚林编制的《生活事件量表》[8]将社会生活事件分为家庭问题、工作学习问题和社交问题三大类。借鉴以上各种分类，根据社会生活事件性质及其与当事人的关系，作者将心理咨询问题社会学层面分类概括为：恋爱婚姻与家庭问题、人际关系问题、学校学习与适应问题、职场工作与适应问题、重大生活事件应激。
4 危机与自杀干预
鉴于危机与自杀问题的原因可能由生物心理社会三方面引起，并且国内外许多心理卫生机构都将此做为一个独立而重要的方面应对，因此，危机与自杀干预单独作为一类问题，其内容可参照社会心理医学三个层面的三级分类。
5 心理咨询问题三层面分类系统
5.1综合上述对心理问题的分类，将心理咨询问题三个层面分类系统列表如下。
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一级
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二级
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三级
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内 容 说 明
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社会层面
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恋爱婚姻与家庭问题
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恋爱问题
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包括早恋、单恋、失恋、多角恋、恋爱与学习及工作的矛盾等。
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婚姻问题
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包括择偶问题、婚前辅导、夫妻关系、婚外情、离婚、再婚。
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家庭问题
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包括家庭关系、家庭纠纷、家庭经济问题。家庭关系主要指亲属关系，如长辈关系、同辈关系、晚辈关系、关系变更等；家庭纠纷指各种原因而产生的纠纷，如财产纠纷、名誉纠纷等；家庭经济问题指家庭经济困难、家庭债务、经济情况突变等。
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子女问题
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主要指亲子关系、子女教育、儿童问题、青少年问题等。
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人际关系问题
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工作关系
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包括同事关系、上下属关系及与合作同行关系、商业关系、雇佣关系等。
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学习关系
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包括同学关系、师生关系，及室友关系、校友关系等。
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友情关系
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包括朋友、亲密的同学、同事以及邻里熟人关系等。
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其它关系
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诸如医患关系、团队会员关系、临时群体关系等。
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学校学习与适应问题
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学习考试
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包括厌学、逃学、学习压力、学习困难、考试焦虑。
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学习环境变化
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包括伴随转校、转班、留级等过程产生的心理问题。
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异性交往
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主要指青春期与异性同学的交往问题。
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就业问题
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主要指在毕业之际面临就业压力、就业选择产生的问题。
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职场工作与适应问题
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岗位适应
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包括角色转换问题、人际协调、期望调整等。
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竞争压力
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包括行业竞争压力、晋升压力、角色冲突压力等。
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职业倦怠
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失业问题
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包括失业、下岗、无业、再就业问题等。
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重大生活事件应激
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社会生活改变
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重大突发事件如自然灾害、空难、疾病爆发、恐怖袭击、战争等。
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个人特殊际遇
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包括幼年创伤性遭遇、长期遭遇疾患、亲人亡故、破产、被奸或致残、离婚、离休、迁居、移民等[9]等。
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心理层面
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认知问题
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包括感知、记忆、思维、语言及想象等可观察到的特征。
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情绪与情感问题
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主要指情绪与情感表达特征。
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意志行为问题
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包括目标或目的性，以及意志的自觉、果断、坚韧、自制等品质特征。
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人格问题
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包括能力、气质、性格（态度及习惯的行为方式）、自我意识等。
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医学层面
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内容参照CCMD-3、ICD-10或DSM-IV。
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危机与自杀干预
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内容参照上述三个层面一、二、三级分类。
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5.2 需要说明的问题。
5.2.1来访者心理问题的确认和分类应当从三个层面分别加以描述。为来访者问题的生物心理社会三方面的可能原因提供多维的思考角度。这一点借鉴了美国DSM-IV多轴分类系统。
5.2.2分类系统中的一级分类系统是三层面。鉴于危机与自杀问题的特殊性，将此问题按习惯单独做一类。此类问题可能由生物心理社会三方面因素所诱发，因而具体描述时仍沿用三层面分类的一、二、三级内容。
5.2.3在重点讨论的一级分类社会学层面中，其二级分类系统存在交叉重叠现象，这是基于问题的常见和重大程度考虑。如恋爱婚姻与家庭问题也属于人际关系的一种，由于其常见性而单独归为二级中的一类；再如一部分是家庭或个人发生重大生活事件，由于其重大性而单独归为一类——重大生活事件应激。
5.2.4一级分类中的医学层面已较成熟完善而系统化；心理层面可视为生物与社会的中介部分，因其复杂和模糊性而不做更具体的划分，为不同理论取向的解释和分析留出空间；社会层面分类直观而便捷，因而重点讨论了社会学层面的二级分类系统，根据社会生活事件性质及其与当事人的关系分为五个二级。
5.2.4.1恋爱婚姻与家庭问题。据了解，因为爱情受挫导致心理失衡而寻求咨询及治疗的人数排在各种问题的第一位[10]。恋爱婚姻与家庭问题是健康心理咨询中较多和较常见的一类。
5.2.4.2人际关系问题。这里特指除家庭关系以外的人际关系。人际交往问题也是健康心理咨询中经常遇到的一大类问题。根据各大医院心理咨询室所反馈的信息，因为人际关系所造成的问题在各种心理咨询中排第三位[10]。
5.2.4.3学校学习与适应问题。现代学生面临的压力很大，学习、交往、就业等都能成为心理问题的导火索。近年来，各类学校均开设有心理健康课和心理咨询室，前来咨询的学生也越来越多。
5.2.4.4职场工作压力与适应问题。职场工作压力可分为急性和慢性，前者指突发性职场事件或政策变化所造成个人工作经验的改变，后者则是长期累积性职场人事物所导致的个人工作精力耗损，造成各种职业心理问题和职业压力症候群[11]。前者可以归类为重大生活事件应激中的社会生活的改变问题，这里主要谈后者。
5.2.4.5重大生活事件应激。包括社会生活的改变（包括自然与人为）和个人特殊际遇问题。
5.3 心理咨询问题三层面分类与诊断模式。
来访者心理问题的确认和分类可以从三层面多维度考虑。考虑到诊断的完整性，附加严重程度标准、经历时间与排除标准。
以一位因“考前焦虑”前来咨询的高中一年级学生为例。这位学生自上高中后历次考试前均焦虑、紧张，重要考试的成绩明显低于平时成绩。尚未满足CCMD-3焦虑障碍诊断标准，且个性胆怯、害羞、关注他人的评价，体检无异常。运用三层面分类诊断模式如下。
（1）社会层面：学校学习与适应问题――学习考试问题；
心理层面：情绪情感问题及个性问题；
症状层面：焦虑状态，未满足CCMD-3焦虑症诊断；
（2）严重程度：影响学习功能与成绩，间接影响学校生活；
（3）经历时间：10个月；
（4）排除标准：已排除神经系统、内分泌系统等躯体疾病。
6 讨论
来访者心理问题的三层面分类诊断不同于个案概念化问题。个案概念化是对所有资料的综合，是咨询员对来访者问题看法的概括说明[12]。对于咨询师而言，如果视咨询为旅程，视概念化为路标是非常有帮助的[13]。那么可以认为，对心理咨询问题的分类是设置路标的前提，有利于咨询员从不同层面有条理地思考来访者的问题，有助于咨询员对个案概念化。
在心理咨询师考试或注册中书写案例报告可以依据不同的理论和技术，本文推荐的分类诊断模式只是对问题的概括表述与分析的第一步，不影响不同观点与分析的表达，相反可以提供多层面、多角度的思路，有利于制定相应的咨询或治疗方案。
三层面分类诊断是对当前心理咨询迫切需要规范的问题的初步思考。如能引发不同的观点和进一步探讨，促进心理咨询与治疗行业资格认证的规范化，方便研究者按规范交流与研究，则是本文的初衷。
参考文献：
[1] 钱铭怡.心理咨询与心理治疗. 北京:北京大学出版社，1994，1：103-104
[2] Bruce E.Compas，Ian H.Gotlib著，姚树桥，朱熊兆译.临床心理学导论. 北京:人民卫生出版社，2004，5：105-109
[3] 马立骥，张伯华.心理咨询学. 北京:北京科学技术出版社，安徽大学出版社，2005，5：153-236
[4] http://image.psychcn.com/adv/topic/20051125/text/369.htm
[5] 郭念峰.心理咨询师(二级). 北京:民族出版社，2005，1：121-134
[6] http://www.zixunshi.com/Html/2006914152141-1.Html
[7] John Mirowsky，Catherine E.Ross. Social Causes of Psychological Distress. Aldine Transaction Social Psychology，publishing House，2003：75-159
[8] 汪向东，王希林，马弘．心理卫生评定量表手册[增订版]．北京:中国心理卫生杂志社，1999：101-106
[10] http://www.xinli110.com/mainsite/ShowArticle.asp?ArticleID=1683
[11] http://article.pchome.net/content-396771.html
[12]安芹.个案概念化在心理咨询中的应用.中国心理卫生杂志，2006，2(20)：133-135
[13] Judith S Beck著.翟书涛译.认知疗法：基础与应用.北京:中国轻工业出版社，2001，153-216
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